APLV : comment éviter l’impact sur la croissance ?

Selon les données issues de la cohorte EuroPrevall impliquant 9 pays européens, 0,54 % des enfants de moins de 2 ans présentent une allergie confirmée aux protéines de lait de vache. Cette prévalence varie toutefois, allant de 0,3 % en Lituanie, en Allemagne et en Grèce, jusqu’à 1 % aux Pays-Bas et au Royaume-Uni. La confirmation de l’allergie nécessite l’éviction, dans l’alimentation, des produits contenant des protéines de lait de vache, avec le risque d’un impact défavorable sur le statut nutritionnel des enfants concernés. Cet impact doit être évalué tout au long du suivi et après la réintroduction des produits laitiers, comme le décrit une équipe française.

L’éviction du lait de vache peut avoir un effet durable sur la croissance

De nombreux travaux ont en effet démontré qu’un retard de croissance est fréquent chez les enfants allergiques au lait de vache. Si le risque de dénutrition peut être aggravé par un retard au diagnostic et des régimes de substitution inappropriés, l’effet sur la croissance semble se poursuivre légèrement. Dans une étude finlandaise, des enfants soumis à un régime sans lait durant au moins 1 an ont une croissance plus lente que les sujets témoins, sans rattrapage de la croissance à 5 ans. D’autres travaux montrent que cet effet négatif sur la croissance est d’autant plus important que l’enfant présente plusieurs allergies alimentaires. L’éviction du lait aurait toutefois un impact plus fort que l’éviction d’autres aliments : blé, orge, seigle, etc.
Les besoins et le risque nutritionnels sont variables selon le type de manifestations de l’allergie alimentaire. La dermatite atopique, l’allergie aux protéines de lait, l’œsophagite à éosinophiles, le SEIPA (syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires) ont leurs caractéristiques propres, qu’il s’agisse de besoins nutritionnels spécifiques, d’évictions parfois « inutiles » ou de troubles des conduites alimentaires de l’enfant.

Les formules adaptées limitent l’effet délétère sur le statut nutritionnel

Le lait maternel est la meilleure option pour tous les enfants, y compris ceux allergiques au lait de vache. Si l’allergie est repérée alors que l’enfant est allaité, la mère doit exclure de son alimentation tout produit laitier, et être informée de la façon de compléter son alimentation en calcium et en vitamine D.
Pour les enfants non allaités, 3 types de produits sont disponibles : les hydrolysats poussés de protéines de lait de vache, les formules à base d’acides aminés et les formules à base de soja (après 6 mois) ou de protéines de riz. Les hydrolysats poussés constituent le choix de première intention. Certaines recommandations préconisent l’utilisation d’autres formules selon le type d’allergie alimentaire : le SEIPA et l’œsophagite à éosinophiles necessitent l’utilisation de formules à bases d’acides aminés.

Une vigilance à long terme est nécessaire

L’éviction du lait doit se poursuivre jusqu’à 9-12 mois, pendant lesquels il est essentiel de veiller à la bonne adéquation du régime alimentaire, c’est-à-dire à l’absence d’impact de celui-ci sur la croissance et le statut nutritionnel de l’enfant. Pour cela, les parents doivent être guidés et conseillés, concernant notamment les sources alternatives de calcium et de vitamine D.
Cette vigilance ne doit pas s’affaiblir quand l’éviction se poursuit sur plusieurs années. Il arrive en effet que les parents accordent moins d’attention à la substitution du lait après 2 ans, quand les solides constituent une plus grande part de l’alimentation. Le lait cuit peut aider à l’équilibre alimentaire des enfants dont l’allergie perdure, mais son introduction nécessite un étroit contrôle médical. Différents travaux ont suggéré que l’accompagnement diététique semble utile même après l’acquisition de la tolérance.
Le suivi de l’enfant allergique aux protéines de lait de vache est en somme un travail de très longue haleine, qu’il s’agisse du diagnostic qui devrait être le plus précoce possible, du suivi du régime d’éviction, de l’évaluation de l’apparition de la tolérance et du contrôle régulier, une fois la tolérance acquise.

Dr Roseline Péluchon

Dupont C. et coll.: Nutritional management of cow’s milk allergy in children: An update. Arch Pediatr 2018 ; 25 : 236-243.